При сканировании по белой линии яшвота получается изображение (эхограмма) продольного сечения органов брюшной полости и таза (рис. 323). Видны контуры мочевого пузыря с жидким содержимым, матка, влагалище, прямая кишка, крестец, недифференцированное изображение тонкого кишечника. Кожа, подколшай клетчатка, фасции, мышцы, брюшина определяются на эхограмме в виде единой прослойки, величина которой зависит от толщины клетчатки.Эхограмма мочевого пузыря представляет собой образование треугольной формы с ровными и четкими контурами, величина которого зависит от степени наполнения. В области изображения передней стенки мочевого пузыря нередко появляются ложные добавочные эхосигна- яы вследствие так называемой реверберации. Выявлению нижнего контура мочевого пузыря мешает акустическая тень лонного сочленения. При поперечном сканировании нередко отмечается смещение мочевого пузыря толстым кишечником или его деформация за счет воспалительного процесса внутренних половых органов.За мочевым пузырем четко визуализируется эхографическое изображение матки, которое при продольном сканировании имеет грушевидную форму, а при поперечном ЂЂЂ овальную (рпс. 324). Отчетливо виден лишь наружный контур матки. Ультразвуковая структура матки представлена в виде множества точечных и линейных эхосигналов.Эхография позволяет определить положение матки в малом тазу и выявить смещение ее вправо или влево по отношению к боковым стенкам таза, отклонение матки кзади. В то же время угол наклонения матки при исследовании с наполненным мочевым пузырем изменяется и в отдельных наблюдениях может значительно увеличиваться.Полость матки в пролиферативной фазе менструального цикла визуализируется с трудом. В секреторную фазу и особенно во время менструации отмечается значительное увеличение отражающей поверхности в области полости матки и утолщение эхосигналов, обусловленных секреторными изменениями эндометрия. Максимальная толщина срединных маточных структур на эхограмме в секреторной фазе цикла составляет 8ЂЂЂ15 мм.При ультразвуковом исследовании определяются длина тела матки (расстояние между внутренним зевом шейки и дном матки), переднезадний и поперечный размеры матки (расстояние между двумя наиболее отдаленными точками по боковой и переднезадней ее поверхности), периметр, площадь и объем (рис. 325). Величина матки вне беременности зависит от различных факторов и варьирует в довольно значительных пределах.Представляют интерес данные М. Н. Кузнецовой, Н. С. Мар- тыш (1982), G. F. Gates (1980) об эхографическом состоянии внутренних половых органов в раннем детском возрасте и в различные периоды полового созревания. В возрасте от 2 до 7 лет рост матки и яичников очень медленный. На эхограмме матка в этом возрасте определяется как образование цилиндрической формы длиной 30ЂЂЂ 33 мм, переднезадний размер ЂЂЂ 10 мм, поперечный ЂЂЂ 16 мм. Шейка матки четко не дифференцируется. Яичники располагаются на границе входа в малый таз, их средние размеры 18X12X16 мм.В период полового созревания ЂЂЂ с 8ЂЂЂ9 до 18 лет ЂЂЂ происходит рост внутренних половых органов, изменяется расположение матки и яичников по отношению друг к другу и органам малого таза. Особенно быстрый рост внутренних половых органов наблюдается с наступлением менархе. Их эхографические размеры коррелируют со степенью развития вторичных половых признаков.И возрасте 14ЂЂЂ16 лет матка постепенно приобретает грушевидную форму, яичники опускаются в малый таз и, прилегая к стенкам матки, располагаются так же, как у взрослой женщины. В возрасте 17ЂЂЂ19 лет заканчивается соматическое и половое развитие девушки и эхографические размеры внутренних половых органов стабилизируются.Динамика роста и развития матки и яичников представлена графически [Кузнецова М. Н. и др., 1982]. У здоровых женщин репродуктивного возраста средняя длина тела матки составляет 71 мм (колебания в пределах 60ЂЂЂ80 мм), переднезадний размер 40 мм (36ЂЂЂ44 мм), поперечный ЂЂЂ 50 мм (46ЂЂЂ60 мм). У рожавших женщин отмечается некоторое увеличение этих размеров, наиболее выраженное после 2ЂЂЂ3 родов. Незначительное увеличение размеров матки выявлено в конце секреторной фазы менструального цикла. В то же время при недоразвитии матки величина уменьшена. Сопоставление размеров матки с данными клиникорентгенологического обследования позволило выделить ультразвуковые критерии трех степеней генитального инфантилизма, что имеет важное диагностическое значение (табл. 3).В менопаузе ультразвуковые размеры матки прогрессивно уменьшаются, достигая величины ее при 11Г степени генитального инфантилизма.Визуализация шейки матки зависит от степени наполнения мочевого пузыря и расположения матки в тазу женщины. В большинстве наблюдений они выявляются на эхограмме в виде образования цилиндрической или конической формы, однородной с телом матки структуры, длиной 2ЂЂЂ3 см. Границу перехода шейки в тело матки не всегда удается выявить, что создает трудности для измерения. Определение в центре шейки канала в виде линейной эхострукту- ры позволяет визуализировать внутренний зев и провести необходимые измерения тела матки.Для более четкой визуализации и исследования влагалищной части шейки матки и влагалища К. С. Sanders (1974) рекомендует использовать резиновые баллоны, наполненные жидкостью.При продольном сканировании и хорошем наполнепии мочевого пузыря обычно всегда получают изображение влагалища в виде двух параллельных линий, под углом соединяющихся с маткой. Яичники лучше выявляются при поперечном или секторном сканировании. Эхограмма яичников напоминает образование овальной формы, расположенное рядом с маткой. По данным Б. И. Зыкина (1982), при использовании серой шкалы визуализация яичников возможна у 91,2% женщин. Ширина их составляет в среднем 27 + 2 мм, переднезадний размер ЂЂЂ19+2 мм, длина ЂЂЂ 29+2 мм. объем ЂЂЂ 8200+800 мм3. Следует подчеркнуть, что размеры яичников варьируют в значительных пределах, достигая величины 30X33X36 мм. У здоровых женщин величина яичника не превышает ЂЂЂ/г поперечника матки. Яичники, величина которых превышает 40ЂЂЂ50 мм, следует считать увеличенными.При динамическом наблюдении в течение менструального цикла в первой фазе (за 5 дней до овуляции) наблюдается увеличение одного из яичников за счет появления в нем образования диаметром 6ЂЂЂ13 мм с жидким содержимым ЂЂЂ зреющего фолликула, диаметр которого увеличивается на 2ЂЂЂ4 мм в день (рис. 326). Максимальный размер фолликула непосредственно перед овуляцией составляет 21 мм (14ЂЂЂ29 мм). Ультразвуковыми признаками овуляции являются исчезновение изображения зреющего фолликула или уменьшение его объема, утолщение стенок, появление свободной жидкости в позадиматочном пространстве. Уже в течение первого часа после овуляции можно наблюдать формирование я?елтого тела, которое визуализируется в месте существовавшего фолликула в виде небольшого (12 ЂЂЂ18 мм) жидкостного образования с эхопозитивными включениями и неровными утолщенными стенками.В то же время при синдроме лютеинизации неовулировавшего фолликула [Побединский Н. М. и др., 1983] ультразвуковых показателей овуляции не наблюдается, размеры фолликула остаются длительное время увеличенными, эхоконтуры становятся нечеткими, структура неоднородной. Эхография не может полностью заме- нить гормональные исследования, однако позволяет ежедневно проводить наблюдение за развитием фолликула, следить за его реакцией при стимуляции овуляции и индивидуализировать терапию овуляции [Кузнецова М. Н. и др., 1983; Стыгар А. М., 1984, и др.].При гиперстимулящш диаметр яичника увеличивается более чем на 50 мм. Однако возможен и другой вариант гиперстимуляции: развитие множественных кист яичника диаметром 10ЂЂЂ20 мм (рис. 327). Эхографический контроль ову-ляции позволяет определить время для искусственной инсеминации спермы, а также для забора ооцитов при оплодотворе-нии in vitro. Кроме того, определение большого числа преовуляторных фолликулов может дать возможность предотвращения наступления многоплодной беременности.Акустическая структура яичников и матки в большинстве случаев однородна. Повышение звукопроводимости яичников по сравнению с маткой дает основание предполагать наличие в них мелкокистозных изменений [Демидов В. П., Зыкин Б. П., 1983].Визуализация неизмененных маточных труб практически невозможна. Однако при внутриматоч- ном введении жидкости определение ее в брюшной полости позволяет судить о проходимости маточных труб. Позади матки и влагалища определяется участок толстого кишечника (сйгмовидная или прямая кишка), эхографическое изображение которого зависит от степени его наполнения и характера содержимого. При поперечном сканировании на эхо- граммах обычно определяются крылья подвздошных и головки бедренных костей, подвздошно-поясничные, внутренние запирательные и грушевидные мышцы.Ультразвуковая диагностика позволяет получить ценную информацию о врожденных аномалиях развития внутренних половых органов, особенно в детском и юношеском возрасте [Мартыш П. С., 1982; Курбанова А. Г. и др., 1984].Двурогая, или двойная, матка на поперечной эхо- грамме изображается в виде двух интимно связанных образований обычной структуры с четкими контурами и перегородкой. При поперечном сканировании во время менструации обычно видны срединные эхо- структуры в каждом из рогов матки (рис. 328). В то же время седловидную матку с помощью эхографии выявить практически невозможно.Рудиментарная матка визуализируется как образование округлой формы, но в отличие от двурогой, или двойной, матки она локализована асимметрично по отношению к основной матке. Верификация диагноза более точна при гистеросальпингографии. При аге- незии (отсутствии) матки на эхограммах отсутствует изображение матки и влагалища, но могут определяться яичники (рис. 329). При атрезии девственной плевы, вагинальной агенезии, атрезии, поперечной перегородке влагалища возможно развитие гематоколь- поса. В этом случае па продольной эхограмме определяется расши-ренное, заполненное жидкостью, влагалище, в то время как матка имеет нормальные размеры (рис. 330). Если же развивается гема- тоцервикс и гематометра, на эхограмме определяются заполненные жидкостью матка и влагалище, напоминающие образование кистозной структуры, т. е. аномалии влагалища эхографически выявляются только при нарушении оттока менструальной крови.Установление с помощью эхографии наличия или отсутствия внутренних половых органов способствует наряду с генетическими, гормональными исследованиями диагностике дисгенезии гонад, ложного гермафродитизма, тестикулярной формы гермафродитизма. Пороком развития женских половых органов часто сопутствуют аномалии мочевыделительной системы. Следовательно, при наличии пороков развития матки целесообразно проводить одновременно ультразвуковое исследование почек.Таким образом, знание эхографической анатомии малого таза и внутренних половых органов женщины является отправной точкой для проведения ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии.
ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН
Загрузка. Пожалуйста, подождите...
ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН
Комментариев нет:
Отправить комментарий